31 شهریور 1397 ساعت 14:56

Page 1 of 4

پذیرش مددجو (نیازمند)

فرم پیش ثبت نام مددجویان(نیازمندان): مراجعین محترم توجه نمایند که تکمیل این پرسشنامه به منزله تحت پوشش قرار گرفتن نهایی در موسسه نمی باشد. اطلاعات شما بصورت محرمانه برای ما ارسال می شود و مددکاران ما پس از بررسی شرایط و اخذ استعلامات مختلف به جهت تایید واجد شرایط بودن مددجو برای تحت پوشش قرار گرفتن تماس خواهند گرفت پس لطفا فرم زیر را به دقت کامل نمائید.

نام و نام خانوادگی(الزامی)
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمائید

نام پدر(الزامی)
نام پدر خود را وارد نمائید

شماره شناسنامه(الزامی)
شماره شناسنامه خود را بصورت صحیح وارد نمائید

سری شناسنامه(الزامی)
سری شناسنامه خود را وارد نمائید

مثال: الف 11 - 111111

کدملی(الزامی)
کد ملی خود را بصورت صحیح وارد نمائید

تاریخ تولد(الزامی)
تاریخ تولد را بصورت صحیح وارد نمائید

مثال: روز - ماه - سال

وضعیت اشتغال(الزامی)
لطفا وضعیت اشتغال خود را مشخص نمائید

وضعیت تاهل(الزامی)
لطفا وضعیت تاهل خود را مشخص نمائید

ازدواج مجدد(الزامی)
لطفا وضعیت ازدواج مجدد خود را مشخص نمائید

 
موبایل(الزامی)
شماره موبایل خود را وارد نمائید

تلفن(الزامی)
شماره تلفن را وارد نمائید

پست الکترونیکی

استان(الزامی)
لطفا استان را انتخاب نمایید

شهر(الزامی)
لطفا استان را انتخاب نمایید

آدرس محل سکونت(الزامی)
آدرس محل سکونت خود را وارد نمائید

کد پستی(الزامی)
کد پستی را صحیح وارد نمائید

کد پستی محل سکونت فعلی را وارد نمائید

 
تابعیت(الزامی)
تابعیت خود را مشخص کنید

دین(الزامی)
لطفا دین خود را مشخص نمائید

اگر گزینه سایر انتخاب شود نام دین خود را در کادر زیر وارد نمائید

سایر ادیان
لطفا بصورت صحیح وارد نمائید

مذهب(الزامی)
لطفا مذهب خود را بصورت صحیح وارد نمائید

در صورتیکه سایر مذاهب انتخاب شود لطفا در کادر زیر مذهب خود را وارد نمائید

سایر مذاهب
لطفا بصورت صحیح وارد نمائید

 
وضعیت جسمی
ورودی نامعتبر

در صورتیکه گزینه سایر انتخاب شود لطفا در کادر زیر مشخص نمائید

سایر وضعیت جسمی
لطفا بصورت صحیح وارد نمائید

تعداد اعضاء خانوار(الزامی)
تعداد اعضاء خانوار را صحیح وارد نمائید

نفر

تحت پوشش(الزامی)
لطفا وضعیت تحت پوشش قبلی خود را صحیح انتخاب کنید

معرف
لطفا نام معرف را صحیح وارد نمائید

میزان حصیلات(الزامی)
لطفا میزان تحصیلات را انتخاب نمائید

دفترچه بیمه(الزامی)
لطفا بیمه خود را انتخاب نمائید

کد امنیتی(الزامی)
کد امنیتی
  کد ناخواناستکد امنیتی صحیح وارد نشده است

Template Design:Dima Group